前言

加拿大情緒和焦慮治療網絡(The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments, CANMAT) 重新評估了2016 年發布的管理重性抑郁障礙（Major Depressivw Disorder, MDD）的循證指南。自16年起，新的研究不斷涌現，更新的MDD治療方案也出現了。此次2024年的更新，CANMAT檢索了2015年1月1日至2023年5月31日期間發表的系統綜述和薈萃分析，將他們系統地做了文獻探討，為醫療保健專業人員提供了評估和管理MDD的最新循證推薦。指南中使用了修改過的GRADE判級方法，并將治療推薦等級以證據強度進行分級。

我們節選了指南中關于選擇初始治療方案的選擇（包括心理治療和藥物治療），以及當患者對初步治療反應不佳時應采取的必要步驟。我們將深入探討選擇有效治療干預的指南，并討論選擇輔助用藥的標準。

1. 如何選擇MDD的治療方案？

1.1 初始治療方案的選擇

CANMAT建議根據重性抑郁發作(Major Depressive Episode, MDE）的嚴重程度來決定初始治療方案。

1.2 心理治療的推薦匯總

一線心理治療的最佳劑量是 12 至 16 次治療（2級證據）。增加心理治療的頻率會產生更好的結果。與每周一次的治療相比，每周兩次針對抑郁障礙的 CBT 和 IPT 治療療效更好（2級證據）。

1.3 抗抑郁藥推薦與副作用匯總

當開始 MDD 藥物治療時，處方醫生可以選擇 31 種抗抑郁藥，其中 17 種被認為是一線治療藥物，因為在安慰劑對照隨機對照試驗中，有強有力的證據支持其安全性和有效性。對安慰劑對照試驗和主動對照試驗的網絡薈萃分析證實，這些抗抑郁藥均比安慰劑更有效。考慮到療效、潛在的不良反應、臨床表現、成本和患者偏好，抗抑郁藥的首選可以是任何一線抗抑郁藥。臨床醫生在開藥時應進行心理教育，包括討論風險和益處、效果的時間進程，以及破除有關藥物使用的錯誤觀念和誤解。

2. 當患者病情未見好轉時應怎么做？

2.1 導致治療反應不佳應考慮的因素

在現實世界中，大約一半的 MDD 患者在接受 8 周的抗抑郁單藥治療后達到反應（癥狀嚴重程度降低 50% 以上），而約三分之一的患者癥狀完全緩解；接受第二次藥物治療的未緩解患者中，只有四分之一的患者會達到緩解。對于第一次治療的患者，緩解率較高，但幾乎一半的患者在接受抗抑郁治療 6 個月后不會達到緩解。因此，治療反應不足是一個常見的臨床挑戰。多種臨床、共病和藥物因素可能導致治療反應不足。

2.2 選擇輔助藥物的推薦

選擇輔助藥物需要考慮包括療效和耐受性，同時選擇輔助藥物時需要考慮輔助藥物和繼續使用的抗抑郁藥的療效和耐受性。各種輔助藥物的副作用差異很大，還應考慮潛在的藥物相互作用。

2024CANMAT重性抑郁障礙指南（二）｜神經調控治療的循證建議全面解析