研究背景

θ爆發(fā)式經(jīng)顱磁刺激(Theta burst stimulation, TBS)是一種混合性刺激模式，是5Hz叢狀刺激，每一叢內(nèi)可有多個(gè)脈沖，叢內(nèi)的脈沖刺激頻率為50Hz的高頻，3個(gè)脈沖為一叢，連續(xù)重復(fù)頻率5Hz的叢狀刺激稱為cTBS，間歇性的TBS稱為iTBS。在臨床研究中，TBS被證明可對(duì)突觸可塑性產(chǎn)生更持久的影響，起效時(shí)間比rTMS方案更短。TBS的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)使得臨床研究者可以在短時(shí)間內(nèi)通過(guò)增加刺激次數(shù)來(lái)壓縮總治療時(shí)間，同時(shí)可能提供更持久療效。

目前來(lái)說(shuō)TBS刺激治療精神分裂癥的有效性和安全性尚不清楚。不同TBS模式刺激不同腦區(qū)靶點(diǎn)的作用效果不一樣，為了探究哪種TBS刺激方案治療成人精神分裂癥最有效。日本藤田醫(yī)科大學(xué)Taro Kishi團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了一項(xiàng)新的系統(tǒng)綜述及Meta分析，以探討TBS刺激治療在精神分裂癥患者的有效性和安全性，并將相關(guān)研究成果發(fā)表于《JAMA Network Open》（ IF=10.5 , 2024年10月 ）。

研究方法

本綜述采用系統(tǒng)綜述和元分析首選報(bào)告項(xiàng)目（PRISMA）指南進(jìn)行。

文獻(xiàn)來(lái)源

從Cochrane Library、PubMed和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索了2024年5月22日之前發(fā)表的研究成果。

納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)已發(fā)表和未發(fā)表的任何TBS刺激治療的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)

(2)包括精神分裂癥譜系障礙、其他精神病性障礙或兩者兼有的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。

評(píng)定指標(biāo)    

臨床有效性：

陰性癥狀改善（陰性癥狀評(píng)估量表[SANS]和陽(yáng)性與陰性綜合征量表[PANSS]陰性分量表評(píng)分）、總體癥狀改善（PANSS量表評(píng)分）、陽(yáng)性癥狀改善（陽(yáng)性癥狀等量表評(píng)分）、PANSS一般精神病理學(xué)量表評(píng)分、 抑郁癥狀改善（卡爾加里精神分裂癥抑郁等量表評(píng)分）、焦慮癥狀改善（漢密爾頓焦慮量表評(píng)分）和整體認(rèn)知功能改善（精神分裂癥認(rèn)知等量表評(píng)分）。

安全性：

全因停藥率、不良事件所致停藥率、頭痛發(fā)生率、頭暈發(fā)生率。

研究結(jié)果

最終共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的30項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

圖1：研究流程圖

研究特點(diǎn)

研究共納入1424名患者（平均年齡為40.5歲，44.3%為男性）；26項(xiàng)研究?jī)H包括精神分裂癥患者，10項(xiàng)研究包括以陰性癥狀為主的患者，19項(xiàng)研究使用假刺激線圈作為對(duì)照。

共納入9種TBS刺激方案，刺激模式及刺激靶點(diǎn)如下：

cTBS刺激部位包括左初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層、左顳頂葉皮層、左和右顳頂葉皮層、右下頂葉；

iTBS刺激部位包括小腦蚓部、左側(cè)背外側(cè)前額葉、右側(cè)背外側(cè)前額葉、左側(cè)額下回、左側(cè)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)。為了便于分析，本次的薈萃分析排除了iTBS刺激左側(cè)額下回，因?yàn)槟壳皼](méi)有關(guān)于這種TBS治療方案的數(shù)據(jù)。

網(wǎng)絡(luò)元分析結(jié)果

陰性癥狀

結(jié)果顯示iTBS刺激左側(cè)DLPFC的療效優(yōu)于其他TBS方案。iTBS刺激左側(cè)DLPFC中真刺激組的陰性癥狀評(píng)分改善明顯高于假刺激組。

此外，iTBS刺激左側(cè)DLPFC，優(yōu)于刺激小腦蚓部。

圖2：陰性、陽(yáng)性和總體癥狀以及陽(yáng)性和陰性綜合征量表（PANSS）一般精神病理學(xué)量表的森林圖

抑郁、整體認(rèn)知、焦慮癥狀

結(jié)果顯示iTBS刺激左側(cè)DLPFC的療效優(yōu)于其他TBS方案。iTBS刺激左側(cè)DLPFC中真刺激組的總體癥狀評(píng)分、PANSS一般精神病理學(xué)量表評(píng)分、抑郁癥狀評(píng)分和焦慮癥狀評(píng)分和總體認(rèn)知功能評(píng)分的改善明顯高于假刺激組。

陽(yáng)性癥狀

結(jié)果顯示任何TBS方案的真刺激組與假刺激組之間陽(yáng)性癥狀評(píng)分變化無(wú)顯著差異。其原因可能是該研究納入的刺激靶點(diǎn)均為淺表皮層腦區(qū)，未刺激到相關(guān)病理性的深層腦區(qū)。

最近的一項(xiàng)磁共振成像研究發(fā)現(xiàn)，電休克療法可能會(huì)減輕精神分裂癥患者的陽(yáng)性癥狀，但不會(huì)減輕陰性癥狀。電休克療法可優(yōu)先靶向邊緣腦區(qū)，如海馬旁回/海馬體，從而減輕精神分裂癥患者的陽(yáng)性癥狀。這些結(jié)果表明，可通過(guò)深部經(jīng)顱磁刺激可刺激包括邊緣系統(tǒng)在內(nèi)的深層腦區(qū)改善精神分裂癥患者的陽(yáng)性癥狀。

安全性

任何TBS方案真刺激組與假刺激組之間全因停藥率、不良事件所致停藥率、頭痛發(fā)生率和頭暈發(fā)生率的變化無(wú)顯著差異。

圖3：抑郁、整體認(rèn)知、焦慮癥狀和全因停藥的森林圖

成對(duì)元分析結(jié)果

iTBS刺激左側(cè)DLPFC的成對(duì)元回歸分析顯示，與接受較低抗劑量的精神病藥物患者相比，接受較高劑量抗精神病藥物患者的陰性癥狀評(píng)分改善更好。

雖然本系統(tǒng)綜述中納入的大多數(shù)研究沒(méi)有報(bào)告錐體外系癥狀的嚴(yán)重程度；但是，接受高劑量抗精神病藥物的患者可能經(jīng)歷了錐體外系癥狀。精神分裂癥的陰性癥狀可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性的陰性癥狀是精神分裂癥固有的，而繼發(fā)性的陰性癥狀與其他因素有關(guān)，如藥物不良反應(yīng)（即錐體外系癥狀）。經(jīng)顱磁刺激可能通過(guò)減輕錐體外系癥狀來(lái)改善精神分裂癥患者的繼發(fā)性陰性癥狀。未來(lái)進(jìn)一步研究iTBS改善抗精神病藥物相關(guān)的錐體外系癥狀是非常有必要的。

此外，iTBS刺激左側(cè)DLPFC的成對(duì)元回歸分析顯示，與試驗(yàn)期間脈沖數(shù)較少的研究相比，試驗(yàn)期間脈沖數(shù)較多的研究對(duì)療效的影響更大。最近，使用斯坦福神經(jīng)調(diào)控療法(Stanford Neuromodulation Therapy, SNT)治療重性抑郁癥得到較好的療效。SNT是一種在靜息態(tài)功能性MRI（FCMRI)指導(dǎo)下的加速、高劑量iTBS治療方案，具有時(shí)間短，高效緩解癥狀的特點(diǎn)。未來(lái)也有必要考慮加速iTBS治療精神分裂癥。

結(jié)論

這是第一個(gè)比較各種TBS治療方案在精神分裂癥患者中的療效、可接受性、耐受性和安全性的系統(tǒng)綜述和網(wǎng)絡(luò)薈萃分析。研究結(jié)果顯示，iTBS刺激左側(cè)DLPFC與治療精神分裂癥的改善相關(guān)，特別是對(duì)陰性、抑郁和焦慮癥狀和認(rèn)知障礙，同時(shí)也具有良好的可接受性、耐受性和安全性。然而，其他TBS方案與精神分裂癥癥狀的改善沒(méi)有關(guān)聯(lián)。

總的來(lái)說(shuō)，iTBS刺激左側(cè)DLPFC有可能成為一種新的治療精神分裂癥患者的方法。未來(lái)還需要一個(gè)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)這一結(jié)論。最終結(jié)果也為TBS刺激治療在精神分裂癥中臨床應(yīng)用提供更全面和有力的證據(jù)。